Dimensión Biomédica
Esta dimensión abarca aspectos relacionados con el parásito que causa la enfermedad de Chagas (también llamada “Tripanosomiasis americana”), el insecto que lo transmite (la «vinchuca»), las diferentes vías de transmisión y los aspectos médicos, incluyendo, las manifestaciones clínicas de la enfermedad, el diagnóstico y el tratamiento.
¿Qué es la enfermedad de Chagas?
Según la visión biomédica… el Chagas es una enfermedad parasitaria crónica causada por el Trypanosoma cruzi.
¿Qué es el Trypanosoma cruzi?
El Trypanosoma cruzi (o T. cruzi) es un parásito formado por una sola célula, con un núcleo y un flagelo que le permite movilizarse. Es muy pequeño y sólo puede verse a través de un microscopio.
El hecho de ser un parásito implica que necesita de manera obligada vivir a expensas de otros organismos. En este caso el T. cruzi pasa parte de su vida en el tubo digestivo de las vinchucas y otra parte en la sangre y en otros tejidos de los mamíferos, incluídos los seres humanos.
Trypanosoma cruzi (en rojo) en una muestra de sangre (glóbulos rojos en gris). Imagen de microscopio.
¿Qué son las vinchucas?
Las vinchucas o “chinches”, son insectos que se alimentan de sangre (por eso se dice que son insectos hematófagos).
Se caracterizan por ser aplanados dorso-ventralmente (como una cucaracha), lo que les permite refugiarse en lugares estrechos como grietas, cortezas, debajo de piedras, etc. En el margen del cuerpo presentan un borde, achatado y saliente, que generalmente presenta manchas que varían en sus coloraciones. Estas características se utilizan en la identificación de las diferentes especies de vinchucas. En el caso de Triatoma infestans (la principal especie de interés sanitario en nuestro país), su cuerpo es de color negro mate o ligeramente lustroso con el borde presentando unas características bandas negras y amarillas alternadamente.
Ciclo de vida de las vinchucas
Las vinchucas nacen de huevos. Estos son ovalados y pueden ser blanquecinos o amarillos según el momento del desarrollo en que se encuentren. La hembra los deposita varias veces en su vida de a cientos, sueltos y en lugares ocultos. Eclosionan entre los 15 y 50 días (según la temperatura ambiente).
Entre el huevo y la forma adulta, las vinchucas pasan por 5 estadios inmaduros denominados “ninfas”, cuya apariencia es similar a la de los adultos pero de menor tamaño y sin alas. Para pasar de estadio en estadio necesitan “mudar” (“cambiar la piel”) y aumentar su tamaño, desprendiéndose del exoesqueleto rígido o “pelecho”, típico de los insectos. En la última muda -después del quinto estadio- aparecen las alas y llegan a adultos. Este proceso de desarrollo dura alrededor de 8 meses; y la vida de una vinchuca, desde que nace hasta que muere, puede llegar a alcanzar unos 15 meses (dependiendo de la especie y de las condiciones ambientales).
Triatoma infestans adulto. Fuente: Gerardo Marti (CEPAVE, CONICET-UNLP, Argentina)
Ciclo biológico de la vinchuca. Fuente: Gerardo Marti (CEPAVE, CONICET-UNLP, Argentina).
¿Cuáles son las vías de transmisión de T. cruzi?
1. Vía vectorial
Es la vía de transmisión más frecuente. Una vez que las vinchucas ingieren sangre de un mamífero infectado pueden “transportar” al T. cruzi hasta otros hospedadores (por esto se las conoce como “vectores”).
Al picar para alimentarse, generalmente en zonas expuestas de la piel (cara, manos, etc.), defecan cerca de la picadura. Si la persona picada se rasca instintivamente, puede empujar la materia fecal hacia el orificio dejado por la picadura; o, después de rascarse, puede pasar sus manos (con restos de deyecciones) por los ojos, boca o alguna lesión cutánea abierta. Es en cualquiera de esos casos cuando el T. cruzi penetra en el organismo.
2. Vía congénita o vía vertical
Ocurre cuando el T. cruzi se transmite de una mujer que tiene Chagas a su bebé, durante el embarazo o el parto. Según los datos disponibles, esta transmisión ocurre en un porcentaje que oscila entre el 1% y el 12% de los casos, dependiendo de las características de la población y la región, entre otros factores.
Ciclo de transmisión vectorial del Chagas.
Fuente: Guía de nociones generales para abordar la problemática del Chagas con la comunidad. Ministerio de Salud.
3. Vía transfusional
Ocurre cuando el parásito se transmite por transfusión de sangre de donantes infectados. En los bancos de sangre en Argentina y otros países tradicionalmente endémicos, se realizan -por ley- los estudios específicos para descartar la contaminación con T. cruzi en la sangre a transfundir.
4. Por trasplantes de órganos
La posibilidad de la transmisión del Chagas a través de esta vía es mínima, pero posible. A causa de ello, en la actualidad, los diferentes grupos de profesionales que se dedican a realizar trasplantes extreman las medidas para descartar la presencia de ésta como de otras enfermedades, antes de aceptar un órgano para su donación. Sólo ante la presencia de una persona con una enfermedad cardíaca terminal y riesgo de muerte inminente, son aceptados donantes con serología positiva para Chagas. La realización de tratamientos con drogas específicas como el benznidazol, antes y después del trasplante, mejora significativamente la evolución de estos casos.
5. Vía oral
Ocurre por el consumo de alimentos o bebidas que contengan materia fecal o restos de vinchucas infectadas. También puede ocurrir por consumir carne poco cocida de pequeños mamíferos infectados (por ejemplo, mulitas).
6. Por accidentes de laboratorio
Este tipo de transmisión puede darse en personas que trabajan en salud o en el ámbito científico. Si bien son improbables cuando se trabaja con las condiciones de higiene y seguridad correspondientes, está implícito el riesgo de infección al manipular vinchucas infectadas, cultivos de T. cruzi o material proveniente de personas infectadas.
En general, en estos casos, la persona que ha sufrido un accidente es consciente de tal accidente y es tratada rápida y efectivamente, por lo que el riesgo de contraer la infección, mediante esta vía es aún más improbable.
¿Cómo NO se transmite?
El Chagas NO SE TRANSMITE a través de:
- la leche materna, por eso no es indicación de interrupción de la lactancia;
- relaciones sexuales;
- besos o abrazos;
- al dar la mano;
- la saliva, por lo cual no se transmite por compartir el mate u otra bebida o alimento.
¿Cuál es la evolución de la enfermedad?
Una vez que los tripanosomas entran en el cuerpo de una persona, comienza un proceso en el que se pueden diferenciar distintas fases o etapas:
1. Fase aguda
Dura entre 15 y 60 días luego que el T. cruzi entra al torrente sanguíneo. Generalmente es una fase asintomática (es decir, sin síntomas). Sin embargo, en días posteriores al ingreso del parásito en el organismo, alrededor del 8% de las personas infectadas presentan manifestaciones clínicas generales como fiebre prolongada, diarrea, dolor de cabeza, cansancio, irritabilidad, vómitos, falta de apetito, malestar general. Como se trata de síntomas comunes a otras afecciones generalmente no se los asocia con el Chagas.
Si la picadura de la vinchuca fue cerca del ojo, o bien si la persona se refriega el ojo con la mano que antes utilizó para rascarse, los parásitos pueden provocar una respuesta característica de “ojo en compota”, llamada “Signo de Romaña”. En estos casos el ojo se hincha y se puede poner de color morado.
Existen, con baja frecuencia y en general en niños/as, expresiones clínicas graves de la fase aguda asociadas a lesiones en el corazón (miocarditis) y/o en el sistema nervioso (meningoencefalitis). En estos casos es fundamental la atención médica inmediata.
2. Fase indeterminada o crónica asintomática
Es la etapa que continúa a la fase aguda. Puede durar varios años o incluso toda la vida. No se presentan síntomas y solamente se puede detectar el Chagas a través de un análisis de sangre. Es importante mencionar que la mayoría de las personas que tienen Chagas (alrededor de un 70%) se encuentran en esta situación.
3. Fase crónica sintomática
Aproximadamente 3 de cada 10 personas que tienen Chagas entran en la etapa crónica propiamente dicha, manifestando algún cuadro clínico, entre 20 y 30 años después de haber contraído el parásito.
El porcentaje de personas que ingresará en esta fase depende, entre otras cosas, de la edad, el estado nutricional y el estado del sistema de defensa (sistema inmune). En este período, el órgano más frecuentemente afectado es el corazón y, en menor medida, pueden presentarse daños en el tracto digestivo (megacolon y megaesófago) y/o en el sistema nervioso.
Los principales síntomas en esta etapa dependen del órgano afectado y son:
- Para los problemas cardíacos: falta de aire, mareos, desmayos, palpitaciones, hinchazón, retención de líquidos, dolor en el pecho.
- Para los problemas en el tracto digestivo: dolor en el abdomen, dificultad para tragar, regurgitación, ardor en la zona del pecho, constipación persistente y prolongada.
¿Cómo me doy cuenta si tengo Chagas?
Las formas de detectar el Chagas son:
1. Análisis de sangre: Método directo
Este método sólo detecta eficientemente al T. cruzi durante la fase aguda y, ocasionalmente, en recién nacidos/as.
En la fase aguda hay una gran cantidad de parásitos circulando por el torrente sanguíneo y son fácilmente detectables por estos métodos.
2. Análisis de sangre: Método serológico (indirecto)
Aquí ya no se busca la presencia del parásito sino la respuesta inmune de la persona infectada (reconocimiento de la respuesta del sistema de defensa ante la presencia del T. cruzi). Estos métodos detectan los anticuerpos específicos presentes en el suero sanguíneo.
Los métodos indirectos se utilizan en las etapas crónicas (con y sin síntomas), donde el organismo de la persona infectada ya ha tenido tiempo de reconocer la presencia del T. cruzi. Con el sistema inmune activo contra T. cruzi, el número de parásitos que circulan por la sangre es muy bajo, por ello, los métodos directos (análisis de sangre) no son efectivos en estas etapas.
¿Hay tratamientos? ¿Cuáles son?
Así como el Chagas presenta diferentes fases, y cada fase a su vez tiene diferencias clínicas, el tratamiento que se aplica a cada persona también es diferente y debe definirlo un/a médico/a en cada caso particular.
Como generalidad, podemos definir dos tipos de tratamiento:
1. Tratamiento “etiológico” (etios = origen) o antiparasitario (o tripanocida)
Con este tratamiento se apunta, a nivel individual, a curar la infección y a prevenir que el parásito pueda invadir y lesionar órganos.
Actualmente las únicas drogas tripanocidas autorizadas son el benznidazol y el nifurtimox. Se presentan en comprimidos con dosis de dos o tres tomas diarias durante 30 a 60 días.
Estas drogas, desarrolladas hace más de 40 años, pueden provocar una serie de efectos adversos (dermatológicos, digestivos, neurotóxicos, entre otros), cuya intensidad y frecuencia suelen aumentar en función del tiempo de tratamiento y de la edad de quien lo recibe. Por este motivo, antes de comenzar el tratamiento es muy importante que el/la médico/a explique los posibles efectos adversos y las medidas terapéuticas para contrarrestar los mismos.
Se ha demostrado que el tratamiento etiológico es tanto más efectivo cuanto antes se realice, esto implica una eficiencia mayor en estadios tempranos de la fase aguda, así como en niños/as y adolescentes, alcanzándose en estas condiciones un éxito de curación del 70 – 95 %. No obstante, es fundamental tener en cuenta que a cualquier edad el tratamiento debe ser adecuadamente supervisado.
A principios del año 2012, como resultado de un acuerdo público-privado, en Argentina se reinició la producción del benznidazol, cuyo nombre comercial es Abarax.
2. Tratamiento de las manifestaciones clínicas
Este tipo de tratamiento depende del cuadro clínico que manifiesta la persona infectada y debe ser definido por un/a médico/a, en función de los síntomas y signos reconocidos en la evaluación clínica.
Desde el punto de vista del control médico, quienes se encuentran en la fase indeterminada o crónica asintomática deben ser controladas/os una vez por año para detectar en forma temprana cualquier manifestación orgánica.
Es muy importante la detección precoz de las lesiones de la fase crónica sintomática para poder obtener una mejor respuesta al tratamiento que se administre. Los trastornos cardiológicos y/o digestivos son variados y existen numerosos medicamentos, procedimientos médicos y estrategias de seguimiento para enfrentar situaciones tales como insuficiencia cardíaca, arritmias o megavísceras.
Si estoy EMBARAZADA, ¿Qué tengo que hacer?
Que un/a niño/a se infecte por vía congénita implica que su madre es portadora del T. cruzi, por lo que el control de esta vía comienza desde el embarazo.
En Argentina, de acuerdo a la Ley Nacional 26.281 de Prevención y Control de Chagas, toda mujer embarazada debe realizarse el diagnóstico para Chagas. En caso de resultar positivo, la mujer debería recibir controles clínicos específicos durante el embarazo y, luego del parto, debería ser atendida con los criterios de atención para las personas en fase crónica. Asimismo, todos/as los/as hijos/as de esa mujer deben ser estudiados/as para detectar si tienen Chagas lo más tempranamente posible, aumentando así las probabilidades de que el tratamiento sea efectivo.
Todo/a niño/a hijo/a de una madre positiva, al nacer debe ser incluido en un protocolo de seguimiento específico para determinar si ha contraído el parásito por transmisión vertical o no. Dicho seguimiento comprende al menos dos pruebas diagnósticas, una al nacer y otra pasados los 9 – 10 meses de edad.
Como herramienta diagnóstica en los primeros meses de vida, se realiza un método directo (análisis de sangre), como en los casos agudos. Si se observa la presencia del parásito, se confirma la infección congénita. Por el contrario, un resultado negativo en esta primera prueba diagnóstica no es definitorio, pues hay casos en los que no se observa el parásito en sangre aunque esté presente.
En caso de haber obtenido un resultado negativo en esa primera prueba, pasados los 8 – 9 meses de vida, se requiere de una confirmación con al menos dos ensayos serológicos concordantes, como en el caso del diagnóstico de Chagas crónico.
Si el diagnóstico es confirmado, tanto por detección directa neonatal como por los ensayos serológicos posteriores, el/al niño/a debe recibir el tratamiento antiparasitario.
¿Hay vacuna contra el Chagas?
Todavía no existe ninguna vacuna contra el Chagas. En términos generales, encontrar las claves para diseñar una vacuna efectiva así como producirla implica desafíos científicos, tecnológicos y económicos complejos.
¿Por qué?
El Trypanosoma cruzi es un parásito con gran capacidad de sobrevivir y adaptarse a ambientes muy cambiantes como el intestino de una vinchuca, el torrente sanguíneo de un mamífero y el interior de una célula. Además, puede resistir, camuflarse y/o evadir nuestro sistema inmune.
Identificar estructuras clave del parásito que sean reconocidas y efectivamente atacadas por el sistema inmune es un reto científico aún en estudio. Encontrar la manera de copiar esas estructuras, de producirlas y de administrarlas al organismo es un desafío tecnológico en desarrollo. Que este desarrollo sea luego transferido y producido a costos accesibles también es un desafío económico.
En la actualidad hay distintos grupos científicos y consorcios público-privados trabajando en la búsqueda de la vacuna contra el Chagas, algo que hasta hace muy poco resultaba inimaginable. Sin embargo, es difícil predecir el tiempo que pueda llevar convertir esa búsqueda en realidad.